Em geral, os planos de saúde cobrem o limite de sessões anuais, previsto em contrato, para terapias multidisciplinares no tratamento de pacientes portadores de Transtorno do Espectro Autista ou Autismo. No caso de psicoterapia, por exemplo, o limite costuma ser de 40 sessões anuais, com duração de uma hora cada, enquanto para outros tipos de terapia, esse limite pode ser ainda menor. No entanto, verifica-se que as prescrições médicas são de, em média, 15 horas semanais de psicoterapia o que indica que, em pouco menos de três meses, o limite de sessões já seria atingido.
Nesses casos, além da prescrição médica para tais tratamentos, existe o caráter de urgência, pois, concluído o diagnóstico de autismo, quanto mais cedo se iniciar o tratamento, melhores serão os resultados. Mas, mesmo assim, o paciente é surpreendido com uma limitação do plano de saúde para custeio das sessões das terapias especificadas pelo médico e com isso, vê-se restrito às 40 sessões que a cobertura do plano autoriza.
Cada vez mais, os tribunais têm entendido que os limites de quantidade e tipos de tratamentos para Transtorno do Espectro Autista não podem ser definidos pelo plano de saúde. Assim, o paciente pode entrar com pedido de liminar na Justiça para autorização dos tratamentos sem o limite imposto pelo plano.
Liminar x plano de saúde
Vale destacar uma decisão judicial favorável para o caso de uma criança autista, cujo tratamento consiste em sessões contínuas de psicoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, fisioterapia, psicomotricidade, hidroterapia e equoterapia. Esse tratamento multidisciplinar, segundo os profissionais da saúde envolvidos no caso, auxilia no desenvolvimento motor, socioemocional e cognitivo do paciente.
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“Porém, o plano de saúde limita em 40 sessões anuais para cada terapia, o que corresponde a uma fração mínima do tratamento necessário. Os responsáveis pelo paciente, menor de idade, optaram por procurar um escritório de advocacia especializado em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor para pleitear na Justiça a autorização para o tratamento sem as limitações”, explica a advogada do caso, Fernanda Glezer Szpiz, coordenadora da área de Direito à Saúde do Escritório Rosenbaum Advogados.
Diante da situação, o juiz concedeu liminar que autoriza a realização das modalidades das terapias multidisciplinares, considerando a nulidade de cláusula contratual que limita o número de sessões anuais de terapias para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista.
O plano de saúde deve reembolsar, dentro dos limites contratuais, as sessões de psicologia, terapia ocupacional com integração sensorial e musicoterapia, fisioterapia, psicomotricidade e fonoaudiologia.
