RIO ? A maioria das reclamações recebidas pelas ouvidorias das operadoras de planos de saúde em 2015 referiu-se à rede prestadora (39%), enquanto que 25% dizem respeito à cobertura assistencial, 14% a questões administrativas, 13% a assuntos financeiros e 9% ao Serviço de Atendimento ao Cliente (SAC). É o que aponta o Relatório Estatístico e Analítico do Atendimento das Ouvidorias das operadoras de planos de saúde relativo a 2015, divulgado nesta segunda-feira, pela Ouvidoria da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O estudo apresenta os principais temas reclamados pelos beneficiários da saúde suplementar, bem como suas principais queixas a respeito da rede credenciada e cobertura de procedimentos.
O tema ‘rede prestadora’ refere-se à rede credenciada, marcação, agendamento e descredenciamento de rede; assuntos de cobertura assistencial se referem aos procedimentos de saúde, autorização, negativa de cobertura e/ou atendimento; questões administrativas dizem respeito a relação comercial, corretores, contrato e cancelamento de planos; enquanto temas financeiros estão relacionados a reajuste, boletos, cobranças e reembolso.
Apesar de rede prestadora ser o tema mais frequente das reclamações, entre as operadoras das modalidades Administradora, Cooperativa Médica e Seguradora predominaram temas administrativos (57,2%), cobertura assistencial (36,4%) e financeiros (38,9%), respectivamente.
Pelo relatório da ANS, observa-se que os reclamantes mais frequentes possuem contrato do tipo Coletivo Empresarial, Individual/Familiar e Coletivo por Adesão (36%, 31% e 29%, respectivamente). As Administradoras apresentam predomínio de reclamações oriundas de Plano Coletivo por Adesão (99,6%); as Seguradoras e Autogestões, com 62,5% e 87,8%, de Plano Coletivo Empresarial; e as Filantropias, 63%, de Plano Individual/Familiar.
Quanto às manifestações dos beneficiários, ou seja, todo tipo de consulta feita às ouvidorias, o tema mais frequente foi prestação do Serviço de Atendimento ao Cliente (SAC), com aproximadamente 24% das demandas; seguido de rede prestadora (22,9%), cobertura assistencial (17,1%), administrativo (19,5%) e financeiro (16,1%).
Rede prestadora (rede credenciada, marcação, agendamento e descredenciamento de rede) foi o tema mais frequente entre as operadoras das modalidades Autogestão (43,7%) e Filantropia (35,7). Cobertura assistencial (procedimentos de saúde, autorização, negativa de cobertura e/ou atendimento) foi mais frequente apenas nas Cooperativas Médicas (29,5%).
As Administradoras e Seguradoras se diferem das outras modalidades, com maior prevalência para assuntos administrativos (54,9%) e financeiros (39,3%), respectivamente. Assuntos administrativos referem-se à relação comercial, corretores, contrato e cancelamento de plano; e financeiros, a reajuste, boletos, cobranças e reembolso.
Em relação ao tipo de manifestação dos beneficiários, consulta por esclarecimentos gerais foi o tipo mais frequente, com aproximadamente 50% das demandas, seguida pelas manifestações de reclamação (45%), elogio (2,8%), sugestão (1,5%) e denúncia (0,5%). Apesar de consulta ser o tipo mais frequente, entre as operadoras das modalidades Administradora, Autogestão, Cooperativa Médica, Filantropia e Seguradora prevaleceram reclamações (92,1%, 73,4%, 52%, 69,3% e 99%, respectivamente). Nessa análise o que mais chama a atenção é o fato de 99% das demandas das Seguradoras serem do tipo reclamação. Considera-se reclamação as manifestações de desagrado e protesto sobre o serviço prestado pela operadora, suas áreas e/ou prestadores.
“As ouvidorias dos planos de saúde representam a última tentativa do consumidor para resolver o problema dentro da operadora. Quando elas falham, resta ao consumidor reclamar na ANS e/ou ajuizar uma ação judicial”, afirma Rodrigo Araújo, especialista em Direito à Saúde.
Ao comentar o fato de o maior número de reclamações se referir à rede credenciada, ele lembrou que a lei exige que a operadora tenha compromisso com a manutenção da rede contratada originalmente pelo cliente, sendo permitido o redimensionamento dessa rede desde que mantida a qualidade dos serviços. O problema é que, na prática, muitas operadoras criam formas de burlar essa regra:
“As empresas do setor param de comercializar alguns produtos e lançam novos planos, muito semelhantes. Nos planos que não são mais comercializados, é muito comum ocorrer um descredenciamento silencioso de prestadores de serviço e, para o consumidor não notar, esse descredenciamento é feito por especialidade. O hospital, por exemplo, não é descredenciado, mas deixa de atender algumas especialidades médicas, notadamente as que geram as despesas mais elevadas, tais como oncologia, cardiologia, neurologia e ortopedia. ssim, a operadora consegue direcionar esses pacientes para hospitais com custos menores ou para hospitais da rede própria, onde consegue administrar melhor as despesas”.
Segundo o advogado, além do descredenciamento, o problema é que a operadora passa a oferecer um serviço menos abrangente, mas nem por isso cobra menos pelo serviço.
Levantamento é obrigatório
O levantamento anual passou a ser obrigatório com a Resolução Normativa n° 323/2013 da ANS, que determinou às operadoras a criação compulsória de estruturas de Ouvidoria vinculadas à entidade reguladora. O primeiro relatório contemplou apenas as operadoras de grande porte. A partir deste, todas as operadoras com registro ativo na ANS tiveram que apresentar os seus dados apurados entre 1° de janeiro e 31 de dezembro de 2015.
O Relatório engloba um total de 744 Ouvidorias de operadoras com relato de recebimento de manifestações em 2015. Juntas, elas contabilizaram 508.141 manifestações de seus 66.7 milhões de beneficiários, resultando em uma Taxa de Demandas de Ouvidoria (TDO) de 7,6 ? o que significa que esse conjunto de Ouvidorias recebeu 7,6 demandas para cada grupo de 1.000 beneficiários. Odontologia de Grupo e Autogestão são as modalidades de operadora de saúde com TDO maior que o geral, 11,8 e 8,1, respectivamente; seguidas por aquelas com TDO menor: Medicina de Grupo (6,7), Cooperativa Médica (6,6), Filantropia (6,4), Cooperativa Odontológica (3,7) e Seguradora (1,1).
